성명 (Name)
생년월일 (DOB)
작성일 (Date)
1. 진단된 만성질환 (Diagnosed Conditions) · 해당 항목 모두 체크
고혈압 (HTN)
당뇨병 (DM)
고지혈증 (Dyslipidemia)
심장질환 (CVD)
뇌졸중 (Stroke)
신장질환 (CKD)
갑상선질환 (Thyroid)
골다공증 (Osteoporosis)
지방간 (Fatty liver)
천식·COPD
암 병력 (Cancer Hx)
기타:
2. 가족력 (Family History) · 부모·형제 중 해당 질환
고혈압 (HTN)
당뇨병 (DM)
고지혈증 (Dyslipidemia)
심장질환 (CVD)
뇌졸중 (Stroke)
골다공증 (Osteoporosis)
암 (Cancer) — 종류:
없음
3. 생활습관 (Lifestyle)
흡연 (Smoking)
비흡연
현재 흡연 (개비/일)
과거 흡연
음주 (Alcohol)
안 함
주 회 · 1회 잔
운동 (Exercise)
안 함
주 회 · 1회 분