성명 (Name)
생년월일 (DOB)
작성일 (Date)
1. 당뇨 진단·치료 (Diagnosis & Treatment)
당뇨 진단 시기
처음 진단
년 전 진단
당뇨 유형 (Type)
모름
제2형 (T2DM)
제1형 (T1DM)
임신성 당뇨 이력 (GDM)
현재 당뇨약 복용
없음
경구약
인슐린 주사 (Insulin)
GLP-1 주사
약 이름:
자가 혈당 측정
예
아니오
2. 혈당 · 당화혈색소 (Glucose & HbA1c) · 아시는 경우
최근 공복 혈당 (FBS)
mg/dL
최근 당화혈색소 (HbA1c)
%
3. 합병증 관련 증상 (Complications & Symptoms) · 해당 항목 모두 체크
시력 변화·흐림 (Retinopathy)
손발 저림·통증 (Neuropathy)
발 상처 안 나음 (Foot ulcer)
소변량 증가 (Polyuria)
갈증 심함 (Polydipsia)
체중 감소
반복 감염
어지러움
특별한 증상 없음
4. 동반 질환 (Comorbidities) · 해당 항목 모두 체크
고혈압 (HTN)
고지혈증 (Dyslipidemia)
심장질환 (CVD)
뇌졸중 (Stroke)
신장질환 (CKD)
지방간 (Fatty liver)
갑상선질환 (Thyroid)
기타:
5. 가족력 (Family History) · 부모·형제 중 해당 질환
당뇨병 (DM)
고혈압 (HTN)
심장질환 (CVD)
뇌졸중 (Stroke)
없음
6. 생활습관 (Lifestyle)
흡연 (Smoking)
비흡연
현재 흡연 (개비/일)
과거 흡연
음주 (Alcohol)
안 함
주 회 · 1회 잔
운동 (Exercise)
안 함
주 회 · 1회 분
식사 (Diet)
규칙적
불규칙
하루 끼
단 음식·음료
자주
가끔
거의 안 함
7. 당뇨 교육 이력 (Diabetes Education)
교육 이력
받은 적 없음
받은 적 있음 (시기: )
관심 교육 주제
식이요법
운동요법
약물관리
합병증 예방
혈당측정법