성명 (Name)
생년월일 (DOB)
작성일 (Date)
1. 신체계측 (Anthropometrics) · 성별 · 연락처
성별 (Sex)
남 (M)
여 (F)
연락처
신장 / 체중
키 cm
체중 kg
BMI
목표체중 kg
허리둘레 cm
2. 금기사항 확인 (Contraindications) · 해당 시 처방 불가
아래 항목에 해당하면 GLP-1 수용체 작용제(마운자로 · 위고비 · 삭센다 등)를 투여할 수 없습니다.
갑상선 수질암 (Medullary Thyroid Carcinoma) 본인 병력
갑상선 수질암 가족력
다발성 내분비 종양 2형 (MEN2) 본인 또는 가족력
급성 췌장염 (Acute pancreatitis) 병력
현재 임신 중 (Pregnancy)
수유 중 (Breastfeeding)
임신 계획 중 (Planning pregnancy)
※ 위 항목 중 하나라도 해당되면 작성 즉시 의료진에게 알려주세요. 처방이 불가능할 수 있습니다.
3. 만성질환 및 과거 병력 (Comorbidities) · 해당 모두 체크
고혈압 (HTN)
당뇨병 (DM)
고지혈증 (Dyslipidemia)
갑상선질환 (Thyroid)
심장질환 (CVD)
수면무호흡 (OSA)
위장질환 (GI)
신장질환 (CKD)
간질환 (Liver dz)
담석/담낭 (Gallstone)
우울/불안 (Depression/Anxiety)
위마비 (Gastroparesis)
예정된 수술·수면내시경
기타:
4. 현재 복용 약물 (Current Medications) · 알레르기 (Allergies)
현재 복용 약물
없음
있음 → 약 이름:
약물 / 주사 알레르기
없음
있음 → 약물명·증상:
피부 알레르기 (주사 부위 발진 등)
없음
있음 → 부위·증상:
5. GLP-1 수용체 작용제 사용 경험 (Prior GLP-1 RA Use) · 미사용 시 표 비워둠
| 약물명 (Drug) | 사용 | 최대 용량 | 사용 기간 | 부작용 (Side effects) |
|---|---|---|---|---|
| 삭센다 (Saxenda / Liraglutide) | ||||
| 위고비 (Wegovy / Semaglutide) | ||||
| 마운자로 (Mounjaro / Tirzepatide) | ||||
| 기타: |
* 부작용 예시: 오심·구토, 설사, 변비, 복통, 주사부위 반응, 두통 등
6. 체중 관리 이력 (Weight Hx) · 생활습관 (Lifestyle)
이전 감량 시도
식이
운동
한약/보조제
경구 비만약
주사치료
수술 (위밴드 등)
최대 kg / 기간
증가 시기 / 운동
소아기
청소년기
성인 이후
출산 후
운동 안 함
주 1–2회
주 3–4회
주 5회+
식습관 / 음주
규칙적
불규칙
과식/야식
감정적 식사
하루 회
음주 안 함
음주 (주 회)
위 내용을 사실대로 기재하였으며, GLP-1 수용체 작용제 (GLP-1 RA) 치료의 효과·부작용·금기사항에 대한 설명을 들었습니다.
환자 서명 (Signature)