성명 (Name)
생년월일 (DOB)
작성일 (Date)
1. 혈압 관련 병력 (BP History)
고혈압 진단 시기
처음 진단
년 전 진단
현재 혈압약 복용
없음
있음
약 이름:
가정 혈압 측정
예
아니오
최근 혈압 수치 (아시면)
/ mmHg
2. 동반 질환 (Comorbidities) · 해당 항목 모두 체크
당뇨병 (DM)
고지혈증 (Dyslipidemia)
심장질환 (CVD)
뇌졸중 (Stroke)
신장질환 (CKD)
수면무호흡 (OSA)
갑상선질환 (Thyroid)
기타:
3. 가족력 (Family History) · 부모·형제 중 해당 질환
고혈압 (HTN)
당뇨병 (DM)
심장질환 (CVD)
뇌졸중 (Stroke)
없음
4. 생활습관 (Lifestyle)
흡연 (Smoking)
비흡연
현재 흡연 (개비/일)
과거 흡연
음주 (Alcohol)
안 함
주 회 · 1회 잔
운동 (Exercise)
안 함
주 회 · 1회 분
식습관 (Salt intake)
짜게 먹는 편
보통
싱겁게 먹는 편
카페인 (Caffeine)
안 마심
하루 잔
5. 현재 증상 (Current Symptoms) · 해당 항목 모두 체크
두통 (Headache)
어지러움 (Dizziness)
가슴 두근거림 (Palpitation)
시야 흐림 (Blurred vision)
코피 (Epistaxis)
숨참 (Dyspnea)
부종 (Edema)
특별한 증상 없음